Głogów, dnia ……………………
………………………………….
(pieczęć nagłówkowa)
Z a ś w i a d c z e n i e   o   dochodach
Zaświadcza się, że Pan(i) 	………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a) 	………………………………
jest zatrudniony(a) w	
(nazwa zakładu pracy)
od …………………………         …….…………………………………………………………….
(podać rodzaj umowy o pracę oraz okres na jaki została zawarta)
na stanowisku ……………………………………………………………………………………
nie jest w okresie wypowiedzenia.
Przeciętne (miesięczne) wynagrodzenie brutto z trzech ostatnich miesięcy wynosi
………………………….  zł., słownie …………………………………………………………..  
……………………………………………………………………………………………………
Wypłacane wynagrodzenie nie jest objęte postępowaniem egzekucyjnym. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Głogowie.

………………………………
(pieczęć i podpis)

Głogów, dnia ……………………
………………………………….
(pieczęć nagłówkowa)
Z a ś w i a d c z e n i e   o   dochodach
Zaświadcza się, że Pan(i) 	………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a) 	………………………………
jest zatrudniony(a) w	
(nazwa zakładu pracy)
od …………………………         …….…………………………………………………………….
(podać rodzaj umowy o pracę oraz okres na jaki została zawarta)
na stanowisku ……………………………………………………………………………………
nie jest w okresie wypowiedzenia.
Przeciętne (miesięczne) wynagrodzenie brutto z trzech ostatnich miesięcy wynosi
………………………….  zł., słownie …………………………………………………………..  
……………………………………………………………………………………………………
Wypłacane wynagrodzenie nie jest objęte postępowaniem egzekucyjnym. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Głogowie.

………………………………
(pieczęć i podpis)